面对有限的优质医疗资源，如何让更多的老百姓享受到更好的医疗服务？如何解决县镇村三级医疗机构服务能力发展不均衡的问题？

今年汉阴县通过县人民医院与漩涡镇中心卫生院、县中医医院与平梁镇中心卫生院分别联姻，开展1+X县镇医疗服务一体化改革工作试点探索，解决了基层群众就近便利就医难题，推进了分级诊疗制度的落地生根、加快了医联体建设进程、提高了镇卫生院的服务能力，为全面深化基层医改提供了可复制的成功范本。

让医生跑、技术跑，病人不用跑

9月12日，笔者踏进汉阴县平梁镇中心卫生院。该院虽然不大，但院内干净整洁，井然有序。从科室标识到医务人员的着装和精神状态，都看得出这是一家管理规范的医院，特别是门诊二楼，古色古香的中医馆，更是让人耳目一新。

刚刚出院的老张，算了一笔这样的账：“我的手术效果很好，报销比例也比去县上的医院高，帮我省了2千多元。”

“现在想找专家看病，再也不用起早贪黑，跑到县上医院去看病了，镇卫生院就能看。”平梁镇清河村的老罗是个比较传统的人，他一直信任中医，可是每次到县中医院想挂一下陈忠前、柳传鸿等名老中医的专家号，却是难得很，专家号很紧俏，可是现在就不一样了，这些专家每周周四，就会在平梁卫生院坐诊看病。

今年5月,县中医院和平梁镇中心卫生院正式联姻，平梁镇中心卫生院作为汉阴县中医医院的地域分院，而中医药服务一直是该分院的短板，县中医院发挥所长，倾力培育中医特色专科。建立了分院中医馆，每周四派中医专家坐诊，让平梁群众在家门口就能享受到县级专家服务。仅3个月就接诊患者260人次，开展理疗150人次，同时为分院辖区村卫生室提供中医适宜技术培训，开展针灸、拔罐、推拿、按摩等中医适宜技术，配备中医饮片，推广中医适宜技术。此前，同样是看中医，就需要到县上的医院才能治疗。罗品芝作为分院院长一直参与筹措县镇一体化的试点工作。她说：“从业务能力到科室管理，他们手把手地教。中医馆从无到有，成为院里的特色专科，没走一点弯路。”

足不出镇，在家门口就能享受县级的优质资源和专家服务。这得益于汉阴1+X医疗服务县镇一体化改革。其中的要点是，让医生跑、技术跑，病人不用跑。汉阴县中医医院派出业务副院长长期驻扎卫生院，参与卫生院管理，负责日常医疗质量，医疗质量同质化管理；每月派出执业医师轮流在卫生院坐诊，每周派出专家进行查房、坐诊、会诊，提升服务能力；每月在分院组织进行业务培训，提高业务素质。同时分院选派1名执业医师、一名中医医师到县中医医院进行培训学习，提高医疗技术水平。

开展县镇医疗服务一体化工作后，平梁分院的日常门诊量从原来的月均500人次增加到800人次，住院从月均50人次增长到80人次，业务收入从原来的月均8万元增加到17万元，当地群众在辖区内就诊率提高至78%，同一种常见病在镇卫生院治疗比到县里治疗节省20%的费用，当地群众对平梁分院的信任度、满意度大幅提升。

一体化既要“联体”，更要“连心”

“一体化双方要建立责任、利益共同体，这是一体化成功的关键，也是为医联体建设打基础的关键一步”。

9月13日，汉阴县医改办负责这项工作的方宏副主任说：“一体化既要联体，更要连心”。汉阴1+X医疗服务一体化的核心是“三化两升一减轻”，即：人才培养系统化、技术开展精准化、管理模式一体化;基层服务能力提升、群众满意度提升，县级医院诊疗压力减轻。

汉阴尝试1+X医疗服务的一体化模式，虽不是新鲜事,但为汉阴县域内医联体建设奠定了坚实的基础。该模式是县级公立医院与乡镇卫生院建立的紧密型合作关系，原镇卫生院院长任分院院长，由县级医院发放年薪并进行考核，同时县级医院派遣业务副院长和专家团队长驻对口医院，不仅当“专家”，还要当“管家”，对卫生院科室的规范化发展和医务人员的培养都有一定责任，实现县内优质资源的不断输入、权威专家的携手加盟、双向转诊的无缝对接；并全程参与卫生院的管理及建设，实施“精细化管理”，改变以往粗放式的“惯性管理”，对各项制度、流程进行梳理、整合与再造，用标准化、精细化的职能分工来提高卫生院的运营质量和效率。实施诊疗服务一体化、信息共享一体化的远程医疗系统建设，依托心医国际信息技术，通过文字、语音、图像、数据等医疗信息实时传送，使镇卫生院能够得到县级医院及省市三级医院专家的诊疗服务，不断提高卫生院的首诊能力，缩短群众就医时间，减轻就医经济负担。

汉阴县人民医院院长姚兆明对他们与漩涡镇中心卫生院的合作中深有感触：“在一体化中，我们都习惯称彼此为兄弟医院，但如果哥哥与弟弟没有形成真正的责任和利益共同体，往往会南辕北辙，最终分道扬镳。”

在漩涡镇中心卫生院院长赵亮眼里，汉阴县人民医院就是一位值得尊敬和信赖的大哥。实施一体化后，针对漩涡中心卫生院的实际情况，县医院常年派驻2名中级职称以上临床医师在卫生院工作，设立内、儿首席专家门诊科，提升卫生院基层首诊能力；建立汉阴南部山区手术中心，解决漩涡卫生院疑难手术无法开展的问题；每月组织一次县医院科室主任赴漩涡巡诊，派出麻醉医师集中手术，调派医护人员分批次到县人民院对口科室进行跟班培训等等......这些连心措施，解决了漩涡中心卫生院发展中的不足，半年来，县人民医院先后派驻20名中级职称以上临床医师在漩涡分院工作，组织和参与科室疑难病例讨论、教学查房、急危重症救治、手术示范等多种形式的传帮带工作，共接诊病人2500多人次，开展外科疑难手术6台，参加危重病人抢救30余人次。

相继平梁和漩涡卫生院之后，县内多家卫生院都争先恐后加入县级医院的一体化管理，形成了由“要我改”变成了“我要改、快点改”的局面。“乡镇分院是我们的另一块责任田。”姚兆明院长在谈到下步县人民医院发展“一托七”式的医联体建设进程时说，“虽然目前有很多镇卫生院期望与我们合作，但我们不能求大求快，而是要做到联姻一个就带好一个，带强一个”。

“县镇一体化模式”试点为医联体建设提供了范本

镇卫生院既是县、镇、村三级医疗网络的桥梁，又是县级医疗服务体系基础。要实现常见病不出镇、大病不出县，90%的患者在县域内能看得上病、看得好病，根本的一条就是县镇两级医院要有看得好病的医生，要有老百姓信任的医务人员。镇级医院能力建设是“保基本、强基层”的关键所在，也是决定医药卫生体制改革能否成功的重点。

汉阴的1+X医疗服务的一体化模式最大的特点：一是以县级医院为龙头，把乡镇卫生院作为县级医院的分院进行打造，实行人员、财务、业务、药械的统一管理。在实施中对镇卫生院院长、副院长实行年度目标考核和院长年薪制，接受县级医院和县卫计局的双重考核管理，保障了镇卫生院业务收入不减少，职工待遇不降低、固定资产不流失，为基层卫生院建立现代医院管理制度奠定了基础。

二是在两级联姻中，乡镇与县级是利益责任共同体，通过对镇卫生院坚持机构设置、公共卫生服务和财政投入机制的三不变，县级医院在抓技术能力提升的同时，也带动了基层疾病预防、妇幼保健、爱国卫生、健康教育、计划生育技术指导等职能业务水平提升，加强了基层的公共卫生服务水平。

三是为确保县镇两级上下纵向管理衔接顺畅无阻，该县先后出台建立完善了《医师多点执业制度》《晋升职称支医制度》《双向转诊制度》《业务指导和培训制度》《绩效分配激励制度》《信息资源共享制度》《特色专科培育制度》《全程健康管理服务制度》《临床用药联动制度》《复合型医保支付制度》等十项医改配套制度，真正实现了让医生、技术动起来，群众不动得实惠的目标，实现了县、乡、村三级联动。

四是为加快各镇卫生院与县级医院作为利益、责任的共同体的医联体建设进程，该县实施了以医联体成员单位新农合资金进行捆绑，按辖区人口数的新农合资金总额预付给县级医院统筹管理，实行“超支不补，结余归己”，把原来医院想方设法多花的合疗资金从“收入”变为成本，促使医联体成员单位主动控费，参与健康教育管理，尽量减少居民患病和患者外转流失。

在国家推行分级诊疗的大背景下，县域内的一体化管理模式可以改变患者的整体流向，把常见病、多发病引导在基层解决，预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者，借此来理顺不同层次医院之间的关系和患者结构。

“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县”，汉阴通过1+X县镇医疗一体化和五三二镇村卫生服务一体化管理两种模式，将实现以镇卫生院为枢纽，共建上联二甲、三甲，下联村卫生室的分级诊疗网络，将1+X县镇医疗一体化管理模式试点成功复制到医联体的建设中，必将开启“汉阴医疗服务一体化模式”时代。