紫阳县地处秦巴山区，“看病难，不便捷”一直困扰着当地患病群众。为切实解决这个难题，紫阳县因地制宜，制定出台《紫阳县“五师共管”家庭医生责任团队签约服务实施方案》，通过创新签约服务方式，调整充实团队力量，合理搭配专业结构，进而充分发挥镇、村两级在基本医疗和基本公共卫生服务等领域的职能职责，全面构建群众看病就医新格局，使群众在家门口就能享受到便捷、高效、优质的家庭医师服务。

《方案》指出，“五师共管”家庭医生责任团队由镇卫生院的全科医师、责任护师、公共卫生医师、健康教育医师和乡村医师共5人组成。其中全科医师主要针对签约对象疾病情况提供相应技术指导和提出合理的分级诊疗建议；责任护师主要为签约对象提供疾病的预后及家庭养护指导；公共卫生医师主要提供基本的公共卫生服务；健康教育医师主要负责对签约对象进行健康教育知识的宣传和普及，并提供健康教育处方；乡村医师主要负责对签约对象的日常随访等。

《方案》明确，家庭医生责任团队签约方式原则上每户家庭与一个团队进行签约，按照签约服务协议，明确具体服务项目，协议一年一签，协议到期可进行续约或终止。签约期内，若签约团队未履行约定服务承诺，经签约对象要求，双方签字确认后可终止服务协议。签约以“镇”分区域，以“户”为单位开展签约，服务经费按每人5元计算，补助经费发放通过绩效考核方式进行拨付，考核范围包括签约户数、服务项目数、实际服务数量、群众满意度等6项核心指标。

《方案》要求，家庭医生责任团队要强化“四个围绕”，根据每个签约对象健康及疾病个性化需要，分别到各户开展签约和提供个性化服务。一是围绕政策宣传，为签约对象提供健康义诊、政策咨询等，达到帮助签约对象“咨询知道找谁、看病知道路径、报销知道政策”的目的。二是围绕基本医疗服务，为签约家庭成员提供常见病、多发病的诊治、指导用药、家庭医生门诊及联系转诊等服务，并且为建档立卡贫困户提供一次免费健康体检。三是围绕基本公共卫生服务，免费为签约户建立并动态管理健康档案、免费发放健康教育处方及宣传资料等，同时，根据签约户实际情况，提供0-6岁儿童保健、孕产妇管理、慢性病随访等服务。四是围绕个性化健康管理服务，向签约对象提供24小时免费电话咨询、协助报销及跟踪随访等服务。

目前，紫阳县各级医疗机构共组建责任医师团队85个，签约服务人数160311人，签约率55.9%，重点人群签约148931人，签约率67.5%，建档立卡贫困户签约100%。到2020年，签约服务将扩大到全部辖区人群，通过签约，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。