县级医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀、村卫生室形同摆设,医疗费用居高不下，这一道道难题，横亘在群众简单的寻医问药需求中，如何有效解决群众看病难、看病贵问题？汉阴县在探索综合医改的征程实践中给出了答案。

近年来，汉阴县以问题为导向，不断明晰改革思路，强力推进综合医改，在落实分级诊疗、破除以药养医、现代医院管理制度建立等重点领域、关键环节取得实质性突破，众多百姓从中受益。

四级联动  解决看病难

近年来，汉阴通过对外专科联盟、互联网+医疗，对内“1+X”县镇医疗一体化和“五三二”镇村卫生服务一体化管理三驾马车，实现了以县级医院为枢纽，构建了上下互联共通的医疗服务四级联动网络，实现了“首诊在基层，小病不出村，常见病不出镇、大病不出现县的就医新格局。在县域外，以县级医院为纽带，建立上联省内外三甲医院的互联网+医疗模式及省内医联体建设，县上三家公立医院分别加入市级三甲医院医联体，县医院先后与省上的西京医院等7家医院签订医联体协议，建立了陕西省肿瘤医院汉阴诊疗中心，与西京医院建立心血管专科联盟；依托心医国际信息技术，建成远程会诊系统，把省内外的优质医疗资源带到汉阴，满足群众的就医需求，缩短群众就医时间，减轻经济负担。同时通过进修学习、查房、手术教学、远程会诊、远程教学等多种方式，提升县域医院的诊治服务能力，利用“互联网+”和医联体等形式，实现了大病不出县的目标。

在县域内，实施镇村联动，探索建立“532”镇村卫生服务一体化管理模式。通过对村卫生室实行统一行政管理、统一业务管理、统一人员管理、统一药械管理、统一财务管理、对村医实行工资发放制、绩效考核制、养老保险制、独立财务核算、独立法人地位等措施，理顺村卫生室管理机制，对村医实行竞聘上岗，集中办理城镇企业职工养老保险，解决村医养老的后顾之忧，把散兵游勇的村医变为受镇卫生院考核管理的“正规军”，彻底解决基层农村卫生工作有效监管难、工作落实难、待遇保障难的三难问题。

实施县镇联动，探索“1+X”县镇医疗一体化服务模式，今年5月，县中医院和平梁镇中心卫生院，县人民医院和漩涡镇卫生院分别正式“联姻”，建立以县级公立医院+镇卫生院的紧密型合作关系，打造以两家县级医院为龙头的地域分院。通过出台建立完善医师多点执业制度、晋升职称支医制度、双向转诊制度等十项医改配套制度，实现了县内优质资源的不断输入，双向转诊的无缝对接，县镇医疗技术联手、权威专家的携手加盟、医院管理联姻，打造了特色中医专科和汉阴南部山区手术诊疗中心，真正实现了让医生、技术动起来，群众不动得实惠的目标。

双管齐下   破局看病贵

医改核心任务是要促进医药价格合理回归，花最少的钱把病看好，而当前医药价格虚高不下、医保支付方式单一是群众看病贵现象的一个重要原因。近年来，汉阴县通过规范药品供应保障机制、转变医保支付方式等多项改革，逐步破局看病贵问题。

实施两票制，深化药品耗材流通领域改革。今年4月1日起，该县在3所县级公立医院和14所镇卫生院全面实施药品耗材采购“两票制”（药品耗材生产企业到流通企业开一次购销发票，流通企业到公立医疗机构开一次购销发票），将3类40种价格高、用量大、非治疗辅助性等药品纳入重点监控对象，实行动态管理，对重点监控目录内药品使用金额排名靠前的纳入处方点评及考核指标，减少药品耗材流通环节利润的层层盘剥。

实施药品供应链管理改革，减低采购成本。今年7月起，由该县医改办牵头，组建药品耗材采购联合体，启动挂网药品带量竞价采购和医用耗材集中招标采购。一是在全省首家率先实施医用耗材集中采购，减低耗材成本。二是实施挂网药品带量议价采购，降低药品采购成本。该县按照质量优先、基药优先、新GMP认证优先、同质低价优先的原则，对从对挂网平台目录中遴选的常用低价药品、基础输液、妇儿专科非利药品、急救抢救药品及暂不列入目录的752种药品采取议价、单品竞价、打包竞价三种形式与我县原中标配送企业面对面竞（议）价，为各医疗机构进行统一采购，进一步降低药品成本。目前，全县公立医疗机构“三统一”药品覆盖率、配备率、使用率均达到100%,所有县级公立医院全部取消了药品加成，西药和中成药实行零差率销售，药占比从2015年31.36%下降到28.11%，医用耗材占医疗收入的比例从上年度的24.9%下降到20.5%，医疗服务收入占医疗总收入的比例从上年度的28.9%上升到31.7%，各项指标均控制在安康市前列，从源头上缓解了群众“看病贵”的问题，并为全省医疗改革积累了宝贵经验，也让老百姓能够真正享受到全县改革发展的成果。

深化医保支付方式改革，让群众得实惠。该县实行合疗基金按人头总额预付，将全县1.559亿元合疗资金，提取风险基金、门诊统筹、大病保险、慢病基金后转换为人均费用，按辖区人口数的新农合资金总额预付给县级医院统筹管理，实行“超支不补，结余归己”，把原来医院想方设法多花的合疗资金从“收入”变为成本，引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，主动控费，遏制了小病大治，不合理住院等诊疗行为的发生。同时，该县9月底前实现了定点医疗机构多种支付方式全覆盖。在县域内医联体成员单位间实行分级诊疗，推行按病种付费，制定了收治病种目录及双向转诊病种清单，建立了双向转诊“绿色通道”，县人民医院和县中医院分别对78种、43种常见病、多发病积极推行按病种付费，进一步减轻了群众的就医负担。

三轮驱动  建立现代医院管理制度

县级公立医院改革是全面深化改革中最难啃的“硬骨头”。今年以来，汉阴县通过稳步推进编制、人事、薪酬等制度改革，实行院长聘任制、年薪制、任期目标责任制给医院松绑解套，充分释放医院活力，覆盖全县的现代医院管理制度和突出公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制初具雏形。

给管理松绑解套，探索释放医院活力新途径。一是该县推行编制人事备案制，出台了《汉阴县县级公立医院编制人事制度改革工作方案》，根据县级公立医院未来3年发展情况，新核定编制床位数，较前增加70%;按照编制床位数与人员总额1:1.5的比例，核定用人规模，较前增加336%，正高、副高、中级、初级职称占比调整为4%、16%、40%、40%。现有在编在岗人员的财政补偿渠道与政策待遇不变，编制数“退一减一”，编外聘用人员纳入编制备案管理，由用人单位自主用人，负责办理“五险一金”，实行同工同酬。二是实行院长聘任制和年薪制，实行管办分离。由县政府牵头成立了公立医院管理委员会，对县直3所公立医院院长一年一聘，实行院长年薪制和年度目标责任考核制，院长薪酬与医院财务收入脱离，由县财政直接投入，按照基础年薪和绩效年薪两部分进行发放，考核分值低于75分的院长建议退回组织部门。

多点发力，探索建立适应行业特点的薪酬制度。该县对县级公立医院引入第三方专业机构开展医院绩效考核和分配制度改革，考核指标与经济效益相脱钩，实行服务数量、服务质量“记分制”，收支结余60%用于医务人员绩效分配，并向一线人员倾斜，推进薪酬制度体系更加科学规范。出台《镇卫生院绩效工资分配的指导意见》，统一镇卫生院职工绩效工资分配原则和考核办法，实行“一把尺子量到底”，充分调动医务人员工作积极性。规范津补贴发放管理办法。该县协调纪检监察、人社、财政部门制定出台医务人员通讯费、加班费、夜班费发放办法。认真落实基层人员关怀关爱机制，按照服务年限为镇卫生院职工落实乡镇工作补贴政策;各医疗机构将医疗收支结余的80%用于医护人员绩效分配，镇卫生院医务人员工资待遇同比增长40%以上。

多措并举，探索建立人才队伍稳定机制。一是联合编制、人社部门联合印发《汉阴县镇妇幼保健计划生育服务站（镇卫生院）工作人员流动管理办法》，按服务年限、现实表现、考核奖惩情况，明确人员流动条件，建立公开、公平、公正的用人机制，为首批流动的34名镇卫生院人员办理了调动手续，实现了基层卫生专业技术人员科学合理有序流动，保障医疗队伍人才梯次发展。二是抢占人才高地，建立完善卫生高层次人才培养引进机制。该县多部门联合印发了《汉阴县高层次卫计专业技术人才培养和引进工作实施方案》，设立“汉阴县卫计人才基金”，每年100万元，从今年8月1日开始，对录入重点院校医学类紧缺专业的汉阴籍学生，与我局签订《医学助学和就业协议》后，按每人每年6000—1万元的标准发放医学助学金；对考试录用的研究生按学历等级分别奖励3万—6万元人才引进奖金；对引进并签订5年以上聘用合同的副高及以上职称医疗专家，副高、正高职称分别发放一次性人才奖励10万元、20万元；并在人才公寓、职称晋升、户籍落地、子女上学等方面予以配套。