强化群众健康管理，减少因病存量，建立五重保障体系，解决费用难题，打破信息壁垒，实现了一站式报销服务，又通过支援、培训、共建、管理体系克隆等方式，让三级医院优质医疗资源真正下沉到基层……这一系列大胆举措是宁陕县在健康扶贫工作中，为“断病源、斩病根”进行了卓有成效的探索与实践，该县“四招”联动，精准发力，建立了较为完善的医疗服务保障体系，不仅将优质医疗资源“搬到”自己“囊中”，也使基层卫生院焕发出新的活力，当地困难群众防病有人教、患病有人管、费用掏得起、报销少操心。

强化健康管理，让群众少生病

宁陕县地处秦岭南麓，是全国生态示范县，是“南水北调”工程的重要水源地，也是革命老区、国家扶贫开发重点县、秦巴山区集中连片扶贫开发县和中办定点扶贫县，全县总面积3678平方公里，辖11个镇68个村12个社区7.4万人。山大沟深、交通不便，农村环境卫生工作底子薄、基础差、农民群众健康意识淡薄是导致疾病产生的重要诱发因素，为控制“因病增量”，宁陕县建立疾病预防早发现、早干预机制，在“源头”治理上做足功夫。

今年60岁李某是宁陕县桅杆坝村的贫困户，居住环境卫生条件较差，常年患有冠心病、高血压、糖尿病，每到气候变化时节，李某就常常因为感冒、胃肠道疾病、冠心病、血压紊乱成为卫生院的“常客”，季节交替成为他最难熬的时光，而今年这些难熬的日子不仅安稳度过，卫生院的大夫也成了他家的“常客”。

李某幸福的回忆道，“今年他们和我签了免费的服务协议，隔三差五就到家里来给我量血压、血糖、问我身体状况，还免费给我们体检看病发药，每次都反复的给我讲血糖、血压控制的知识，让我讲卫生、多洗手，少吃腊肉，不要抽烟，教我用慢病卡报销医药费，比自己的儿女还操心……”。

自全县脱贫攻坚战打响以来，该县卫计部门扎实开展“天使健康扶贫行动”抽调县、镇、村320名医务人员组成80个责任医师团队，对全县80个村（社区）贫困人口实施一月一上门、一季一随访、一年一体检全覆盖服务，并将卫生计生系统432名干部职工与因病致（返）贫贫困户实行结对帮扶，落实个性化签约服务任务，变“坐诊大夫”为“敲门医生”，变“千篇一律”为“一人一策”，掌握贫困对象患病情况、家庭状况，有针对性的提出健康指导、日常保健方法和医疗救治措施，做到患病早发现、早治疗。

对于李某而言生活中的变化，不仅仅是这些日常琐事，让他做梦也没有想到的是，家里的房子也能旧貌换新颜，以前黑曲曲的厨房、堂屋、卧室都变得洁白明亮，泥巴院子打上了水泥面，臭烘烘的猪圈也迁到离房屋较远的角落，村里的居住环境像是被翻新了一样。

据了解，今年以来，该县在推进健康扶贫工作的同时，将基本公共卫生项目服务和农村环境卫生整治有机融合，各镇卫生院组建家庭签约服务团队，定期深入村组，为基层群众提供上门服务、巡诊服务、预约服务和签约服务，深入推进公共卫生“八大行动”。在全县17个贫困村开展了“八改四清四化”农村环境卫生综合治理，搭建人口健康文化园，普及健康知识，引导重点人群改变不良生活习惯，扎实开展母亲健康工程和优生促进工程，今年年初，该县“公共卫生服务项目管理合格县”通过市级验收。

截至目前，全县共组建责任医师团队80个，重点人口签约率达85%以上，贫困人口签约率达100%。全县建成健康小屋5个，健康自助监测点22个，健康文化园20处，开展贫困人口免费体检11450人，开展健康教育巡讲55场，印发健康教育资料3.2万份，

“五重”保障机制，让群众敢治病

落实分级诊疗制度，完善重大疾病保险制度和医疗救助制度，让群众尤其是贫困群众敢治病、看得起病，防止发生“灾难性医疗支出”后因病致贫、因病返贫，宁陕县为贫困患者建立“五重”保障机制，让脱贫路上的困难群众重拾信心，轻装上阵。

宁陕县城关镇狮子坝村二组，建档立卡贫困户黄天建，今年8月因细支气管扩张症和间质性肺炎在县医院先后2次住院治疗，共计花费医疗费用13313.11元，享受合疗报销10670.68元（报销比例90%）、大病保险零元（起付线3000，未达到标准）、政府扶贫救助保险报销2147.07元（报销比例90%）、民政医疗救助321.99元（报销比例65%）、贫困人口医疗救助零元（达不到标准），总计报销13139.74元，系统结算平台生成《陕西省新型农村合作医疗住院补偿表》，黄天建个人在表上签字确定后最终自付173.37元。

据统计，宁陕县共有贫困人口4476户11146人，因病致（返）贫人口864户2172人，占总贫困人口的19.5%。针对这一情况，该县进一步加强合疗报销、大病保险、民政医疗救助三项保障，确保贫困人口参合、参保率达到100%，并逐步提高合疗报销比例。在此基础上，县财政为建档立卡贫困人口每人购买了73元政府扶贫救助保险，列支100万元建立贫困人口医疗费用救助专项基金，从而形成了健康扶贫“五重保障”机制。

这“五重保障”具体内容为，贫困患者在镇级医疗机构住院，合疗100%报销；在县内二级医院住院，合疗报销合规医疗费用的90%；若自付费用超过3000元即可分段按比例报销大病保险；经合疗、大病保险报销后剩余部分由政府扶贫救助保险按零起付线90%比例报销；经合疗、大病保险、政府扶贫救助保险报销后剩余费用，由民政医疗救助按比例（一般贫困户65%、低保贫困户70%、五保户100%）进行救助；对经前四项报销过后，县域内医疗费用报销比例达不到95%、县域外医疗费用报销比例达不到90%的，由贫困人口医疗救助基金县域内补足至95%、县域外补足至90%。通过“五重保障”有效解决了群众看病负担重的难题。 

在形成“五重保障”机制的同时，该县扎实开展“三个一批”分类救治，在县镇医院设立慢性病药品专柜，整理50余种常用药品，对贫困户高血压、冠心病等10种慢性病实施免费发药。出台大病专项救治工作方案，对全县患11种大病人员建立台账，到人到户到病开展大病救治。

目前，县内合疗患者住院率达85.13%，比2016年增长11%；贫困人口医疗费用总计1055.6475万元，享受报销救助995.3087万元，贫困人口医疗费用报销比例达到94.28%。 

提升服务能力，让群众看得好病

为提高基层医疗服务能力，宁陕县在医改中不墨守成规，而是因地制宜，创新思维，建立了以分级诊疗为核心的“三级医院+二级医院+一级医院”为一体的医疗服务模式，统筹推进医疗机构支援协作、内涵建设和人才培养，改出了一片新天地。

2015年3月，宁陕和西电集团医院大胆实践，签订对口支援协议，全面启动“3+2+1”一体化服务医疗模式，着眼二级医院、一级医院软、硬件薄弱处，打破管理界限，医院的医护人员和设备实行统一调配；宁陕县医院选调医师到西电集团医院“上学”，基层医护人员到县医院系统提升业务素质，医疗机构之间搭建双向转诊信息平台和远程会诊信息平台，落实分级诊疗制度，在一体化范围内实现医疗信息的资源共享和互联互通，实施医疗机构检查结果互认和住院费用分段计费、结算。

在宁陕，眼科病人外流是一个普遍现象，因为县医院在这方面是个空白。实行一体化服务之后，西电集团医院通过共建的形式，加大了对宁陕县医院眼科的投入，配备了80多万元的眼科设备，并长期安排3名技术骨干驻院开展眼科业务。从2014年9月至2017年9月，医院眼科门诊患者达 11852人、手术305台、住院596人，实现了零突破。 

“要放在以前，病人病没治好从我们这儿走，开个出院证明就行了，你去哪儿跟我没关系。患者到了上一级医院，又要从挂号开始重来一遍”。陈玖浩是宁陕县医院的院长，在他看来，一体化服务中对于分级诊疗和双向转诊的做法，跟今年全国医改的重心不谋而合。“特别危重的病人，我们紧急抢救之后，稍微稳定点马上送到西电集团医院，不用办任何手续，直接进手术室或进病房，就跟医院内部转科一样的，彻底打破了医院的壁垒。” 

在实施一体化医疗过程中，突破了合疗报销政策、医疗纠纷认定、病人无障碍分诊、财务报销结算、信息系统对接等多种流程和规定，实现了医疗机构各自为阵到整体联动、被动服务到主动服务、单一服务到套餐服务“三个转变”。同时实行单位法人、管理主体、人员关系、编制总额、财务核算“五个不变”，确保了一体化医疗机构的公益性。

通过支援、培训、共建、协作等方式，变“输血”为“造血”，宁陕县医院启动了“二甲”医院创建工作，成立了儿科、核磁共振室、血液净化室、体外碎石室、远程会诊室、ICU等7大科室，妇产科等薄弱科室得到加强，宁陕县医院综合服务能得到有效提升。

在一体化的带动下，该县还借助解放军305医院、西电集团医院、森工医院、友谊医院等省级以上医疗单位对口支援的大好机遇，加强医联体建设，专业人员驻扎基层，相应科室一对一帮扶建设，技术骨干手把手带教，利用远程视频会诊系统强化理论知识学习，基层卫生院最担心的医疗安全有了后盾，诊疗设备利用率最大化，空白科室被填补，濒临倒闭的科室重新运行，新建、改造贫困村卫生室40个，建成远程会诊点21个，覆盖县镇医疗机构，并延伸到5个村卫生室，有效提升了县镇医疗机构的医疗服务水平，群众在家门口享受到了优质的医疗服务。

此外，加强人才储备是宁陕县近年来努力的方向。宁陕县卫计局局长杨春华表示，要让90%的病人留在县内解决问题，首先要把医生留住。积极探索医学研究生、本科生和乡村医生订单定向培养办法，近年来，利用订单培养、公开竞聘、专项招聘等方式招聘、培养医学生168人，切实解决了县镇村三级医疗机构有人看病的问题。今年1-9月，县镇医疗机构总诊疗17.1484万余人次、出院6032人次、手术1675例，较2016年分别增长3.2%、15.3%和25%。

推行“一站式”服务，让群众方便看病

在宁陕县政务服务大厅和县、镇医疗机构设置医疗报销“一站式”结算窗口，开通贫困人口就诊绿色通道，将涉及贫困群众看病报销的所有政策、流程汇聚到“一站式”服务窗口。为全县建档立卡贫困人口印制了《贫困人口健康扶贫保障证》。贫困群众持《贫困人口健康扶贫保障证》，在县内医疗机构可享受“先诊疗后结算”、“零押金住院”，出院时在医疗机构“一站式”窗口就可办理住院报销。

在县外医院住院治疗结束，持《贫困人口健康扶贫保障证》，在县政务大厅“医疗保障一站式服务”窗口享受健康扶贫“一站式”报销服务。为提高广大贫困人口政策知晓率，编制了《宁陕县建档立卡贫困人口健康扶贫手册》、《健康扶贫政策明白卡》、《贫困人口医疗救助五重保障机制图》和《就医报销流程图》，张贴到每户贫困户家中，包帮干部入户宣传解读。制作了微视频《健康扶贫歌》，通过微信传播到千家万户，使广大贫困群众对医疗救助政策清清楚楚、家喻户晓。“一站式”服务的做法2016年9月被陕西电视台《今日点击》专题报道。