各县（市、区）卫健局，市直管各医疗卫生机构：

现将《安康市全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023—2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施，确保取得实效。

          安康市卫生健康委员会

         2023年6月20日

安康市全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）

为深入推进健康安康建设，持续深化我市医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，打造优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据省卫健委、省中医药局《关于印发陕西省全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023—2025年）的通知》（陕卫医发﹝2023﹞42号），结合我市实际制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院重大决策和省委、省政府部署要求，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，坚持以人民健康为中心，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以质量强市、健康安康建设为引领，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为核心，中西医并重，精准施策，持续改进，强化监管，不断提高医疗质量安全管理水平和医疗风险防范能力，提升人民群众看病就医满意度和获得感，推进我市卫生健康事业高质量发展实现新突破，为新征程上奋力谱写幸福安康建设提供坚实健康保障。

（二）工作目标：利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善各级质量安全管理体系和管理机制，切实履行监管职责，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制；进一步巩固基础医疗质量安全管理，落实医疗质量核心制度，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度；进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，逐步形成区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的新时代医疗服务格局，人民群众医疗服务新需求得到有效满足。

二、行动范围

全市二级及以上医疗机构。

三、组织管理

市卫健委负责全市方案的制定和指导组织实施，统筹推进各项工作；县（市、区）卫健局制定具体方案并指导辖区医疗机构及相关单位组织实施，及时总结经验并加强宣传交流；市级各质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为行政部门管理工作提供技术支持；各级各类医疗机构是行动的责任主体，要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

四、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，实行院、科两级医疗质量管理责任制，明确主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门（科室）具体负责医疗质量安全日常管理工作。临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人，各业务科室要成立由科室主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要

求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。在各类规范、指南、操作规程等基础上，制定完善本机构本专业相关技术的操作规程，落实诊疗过程中的各项评估和再评估办法。

3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。常态化开展医疗质量安全风险隐患排查，建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。建立健全医生自控、科室主控、医院总控的医疗机构质控机制。

4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，严格审核医师注册信息，及时维护本单位医师、护士电子化注册管理系统数据。支持、鼓励和规范医师多点执业，推进医师合理流动。规范医师定期考核、严格把握简易程序和一般程序标准。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）培训及考核，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员执业行为监管，严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为。

5.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，及时调整合理用药重点监控药品目录、抗菌药物分级管理目录等，并向主管卫健部门报备。建立健全动态调整机制，进一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、麻醉和精神药品以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时研判评估，并按照相关要求及时清退出供应目录。

6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以国家级和省级限制类技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善目录管理、医师授权、质量控制、档案管理和动态评估等相应的管理制度及工作流程，按要求进行备案和公示。在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。经定期评估，对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的技术，要立即停止并上报主管卫生健康行政部门。确定限制类技术培训基地，拟开展限制类技术的医师应当按照相关技术规范要求接受规范化培训，对卫生健康行政部门作出统一培训要求以外的医疗技术，医疗机构应自行进行规范化培训。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊质量。医疗机构要强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，加强急诊学科建设，加强胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、新生儿救治中心建设。强化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及院内转科流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升重大急症医疗救治质量。

8.改善门诊医疗质量。医疗机构应建立门诊质量管理制度，完善门诊质量管理体系，严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，提高医疗服务水平，缩短检验、内镜、超声、CT等检查预约等候时间，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强互联网诊疗、门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

9.提高日间医疗质量。医疗机构应进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，加强医务人员培训，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊、抢救机制，加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，规范相关制度、标准和质控指标，定期开展自我评估，探索日间手术分级管理、单病种管理及医患助理等新模式。

10.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，根据自身功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目动态完善院内手术分级管理目录，及时上报主管卫健部门备案，并主动向社会公开三、四级手术管理目录。强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，并建立健全院内手术分级管理督查制度。

11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者等随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。鼓励将麻醉、医学检验、医学影像、病理、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平和患者医疗服务舒适性。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，并做好医患沟通，保障诊疗措施的及时性、规范性。

15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

16.提升合理用药水平。医疗机构要完善院内处方管理制度、规范医师处方权授予及医师处方行为，应按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。以抗菌药物、抗肿瘤药物、其他重点监控药物等为重点，加强用药监测和合理用药考核。发展药学服务，开设合理用药咨询或药物治疗管理门诊，开展精准用药服务。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。探索临床药师驻科服务模式，在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

17.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，到2025年末，室内质控项目开展率，三级医院达85%以上，二级医院达70%以上，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，强化病案管理及首页质控指标监测和反馈，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写，提高医疗机构病案专业编码人员的业务能力。以病案首页、首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

19.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程和时间要求，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，完整记录会诊意见，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

20.提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值报告和处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，优化应急预案并组织演练，提高急危重症患者救治技术能力。

21.强化患者安全管理。医疗机构建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制，进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行统计分析，重点对不主动报告但问题多发的科室、环节进行剖析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

22.提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，做实责任制整体护理，强化人文护理关怀，优化护理服务流程，创新护理服务模式，开展延续护理服务。严格落实护理核心制度，夯实基础护理质量，提高专科护理能力，实现优质护理服务扩面提质。加强护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

23.加强医院感染预防与控制。医疗机构应健全医院感染质量管理组织架构，明确职责。定期开展医院感染预防与控制全员培训，严格落实医院感染暴发报告及处置、标准预防、医院感染风险评估等医院感染预防与控制基本制度。建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，加强抗菌药物及多重耐药菌的管理。强化新生儿室、产房、手术室、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、消毒供应室等重点部门的医院感染质量管理工作。加强对重点环节、重点人群的目标性监测，降低并控制医疗机构医院感染风险。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

24.健全质控体系和工作机制。市、县（市、区）卫健局规范本级质控中心的建设和管理，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，加大投入力度，为质控组织充分发挥作用提供相关支持，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，在3年内逐步建立完善分级管理、逐级负责、相互协作、协同并进的省、市、县三级医疗质量控制体系。市、县（市、区）卫健部门每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

25.加强质量安全信息公开。市、县卫健部门建立辖区医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

26.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构应将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

27.强化目标导向，优化改进工作机制。卫健部门指导本级质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，各级质控组织和医疗机构要合理细化本辖区或本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

28.充分发挥考核评估指挥棒作用。卫健部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。

29.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。县（市、区）卫健局应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。

五、工作安排

（一）动员部署阶段（2023年6月）制定我市实施方案及行动效果监测指标体系，各县（市、区）卫健局部署本辖区相关工作，制定辖区具体实施方案并报市卫健委。各医疗机构要围绕市县方案，制定具体实施方案，细化任务措施和改进目标，落实工作责任，全面动员部署。

（二）组织实施阶段（2023年7月—2025年9月）县（市、区）卫健局按年度部署行动和总结工作，持续追踪进展情况。同时，按照本计划分别落实，加强指导评估，及时解决共性问题，发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。各医疗机构要明确内部责任分工，认真开展自查和整改，建立并实施“台账式管理”和“销号制落实”机制，明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗质量得到明显提升。

（三）总结提高阶段（2025年10月-12月）各县（市、区）卫健局和市直管医疗机构要及时总结推进全面提升医疗质量行动的有益经验和做法，并将行动开展情况及时上报市卫健委。市卫健委将对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，发掘的先进做法和典型经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各县区、各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。县（市、区）卫健局负责同志和医疗机构主要负责人要亲自研究部署，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。

（二）统筹推进，科学管理。市、县（市、区）卫健局要对照有关要求制定完善配套文件，充分利用医院评审、专科评估等工作抓手，将行动计划与日常医疗管理工作密切结合起来，指导医疗机构落实工作要求。同时，各单位及组织要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，加强相关学习培训，推广先进管理经验和典型做法，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（三）积极行动，务求实效。医疗机构要围绕本方案主要内容和重点任务，以问题和目标为导向，加强医疗质量安全日常巡查、监测、分析和反馈。县（市、区）卫健局将通过检查督导、评先评优等方式，加强日常监管。市级质控中心要定期分析、反馈和通报本专业医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标落实情况；市卫健委将定期对县（市、区）、市直管各医疗机构行动效果监测指标落实情况进行考核通报。

（四）总结经验，巩固深化。各县（市、区）各单位在组织实施过程中，要深入调研，认真总结分析，及时解决存在问题和薄弱环节，进一步巩固质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，强化医疗质量安全核心制度建设，推动医疗质量持续改进，促进医疗服务能力持续提升，不断完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

行动效果监测指标和监测责任组织