机构名称

机构注册地址

邮   编

注册资本（万元）

电   话

税务登记机关

税务登记证号

法定代表人

联系人

联系电话

备案项目

库房面积

从业人

员数

培训合格人数

 提供的资料（请在所提供资料前的□内打√）

□营业执照：     □税务登记证明 ;    □专用药物与器械清单；

□法定代表人的身份证复印件； □经营场所、库房位置图、平面图；

□服务机构经营场所房产证或租赁合同复印件；

□服务机构从业人员资质证明（或培训合格证明）；

□服务机构管理制度（含病媒生物预防控制操作规程）；

□服务机构所在地爱卫部门出具的备案证明或评价意见（此项在办理异地备案才需提供）；       □开展病媒生物防制需要的其它资料；

申请登记机构保证书

本机构所填报内容及提供的相关证件、经营场地、服务设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。

   申请登记单位盖章：    法定代表人（负责人）签字：

年  月  日            年  月  日