今年以来，汉阴县积极探索开展县镇村卫生服务一体化改革，以家庭医生签约服务为抓手，变“群众跑”为“医生跑”，打通医疗卫生服务“最后一公里”，初步形成了以辖区居民为服务对象，签约团队为技术支撑，乡村医生为服务主体的“划片包干、团队合作、责任到人”的服务模式。

以签约带动村卫生室建设，促进优质医疗资源下沉

前有签约村医，后有县、镇医师团队支撑，是汉阴县签约服务的最大亮点，也是提高村级首诊量的关键。近年来，汉阴县通过实施镇村医疗服务一体化改革，借助镇村医疗服务一体化改革机遇，持续改善农村就医条件，共投入260万元为辖区14所卫生院配备了救护车，新投入185万元在30个贫困村建成了标准化村卫生室，并为每个村医配备了新生儿访视包、针灸、TDF神灯等诊疗器械，使贫困人口在家门口就能接受到公共卫生和中西医服务。目前，汉阴县从县、镇医院中抽调专家，共组建101个签约服务团队，以“1+N”团队服务模式（即：1名全科医生+1名医务人员+1名公共卫生人员+村医）全面开展农村家庭医生签约服务。

村医是签约服务的关键，为解决村医工作积极性和责任感问题，该县大力推行“532”镇村医疗服务一体化管理模式，为每名村医统一配发了工作服，明确村卫生室为卫生院派出机构，村医为卫生院职工。以镇为单位统筹使用公共卫生、村卫生室补助经费，将村医年工资收入提升到３—６万元，实现由“赤脚医生”到“正规军”的根本性转变。县卫计、财政部门每年投入30余万元，为竞聘上岗的村医统一办理城镇企业职工养老保险，坚定了村医扎根山区，服务村民的信心和干劲。县级公立医院借助“１+Ｘ”县镇医疗服务一体化建设，下沉优质医疗资源，实行“患者不跑技术跑”。县人民医院、中医医院分别与13所镇卫生院组成两大医疗集团，定期委派医疗专家到镇卫生院坐诊、查房，依托远程会诊系统为疑难复杂病情的患者进行会诊，大幅减轻了贫困人口看病就医的差旅费用，使贫困群众就近享受到市、县医疗专家的诊疗服务。过去“抬脚就向大医院跑”的就医习惯，正潜移默化地发生着改变。

以农村弱势健康人群为签约主体，着眼个性化服务

随着农村空巢老人、留守妇女儿童增多，他们的健康状况时刻牵动在外打工亲人的心。该县卫计局以建档立卡贫困人群为签约主体，着眼个性化服务。签约服务首先聚焦65岁以上老人、0―6岁儿童、孕产妇、慢性病人及严重精神障碍患者。在开展签约服务工作前，主动与县扶贫办联系，将全县建档立卡贫困户的基本信息进行核对整理，优先为县内建档立卡贫困人口开展签约服务。各镇卫生院将医生服务团队人员相片、姓名、职务和手机号码缩印成喷绘挂图，张贴到每户贫困家庭门口，方便群众问诊就医。

为预防“签而不约”现象发生，控制签约总量保质量。汉阴县规定每个责任医师团队签约对象不得超过1000人，防止“贪多嚼不烂”。县卫计局认真实施健康扶贫“三个一批”专项行动，对贫困人口和65岁以上老人进行全员免费体检和健康评估，按照“治已病、防未病”的原则制定个性化健康管理方案，使群众少得病、晚得病。3所县级公立医院和14所镇卫生院以“天使扶贫行动”和健康扶贫交友连心活动为载体，为家庭医生签约提供有力的技术人才支撑。广大医务人员采取结对帮扶方式为因病致贫户制定诊疗方案，联系医疗机构进行救治。各镇卫生院积极开展贫困人口慢性病患者送医送药服务，按照“一病一方案、一人一处方”的原则，投入100余万元为高血压、糖尿病等慢病患者免费送药，使以往医院“开门等病人”转变为“上门送服务”。以签约倒逼村医“提档升级”，努力提升基层首诊率

家庭医生是签约服务的第一责任人，其所在的基层医疗卫生机构是签约服务的责任主体。汉阴县以县镇医疗服务一体化和镇村卫生服务一体化管理为突破口，严把村医上岗关。由各镇卫生院对村医实行一年一聘，一月一考核，每年开展村医业务培训12期以上.通过选优建强村医队伍，落实质量监管常态化，提升村医服务质量。为保证签约有序推进，县卫计局建立以服务数量、质量、居民满意度等为主要指标的考核制度和考评方案，将家庭医生签约服务纳入基层医疗卫生机构绩效考核的重点内容，在提高重点服务人群的履约率的基础上，稳步提高签约率。同时，将日常检查和定期检查、专项检查和暗访检查相结合，实行县对镇每季度、镇对村一月一考核制度，考核结果全县通报，并针对督查中存在的突出问题重点指导，限期整改，使签约服务在“最后一站”落地生根。县卫计局加强组织协调，引导县级医院与镇卫生院、村卫生室对接，在农户、城镇居民与医生团队签约的同时，自愿选择一个村卫生室、一所镇卫生院、一所二级医院，建立“1+1+1”的组合签约模式。在组合之内可根据需求自行选择就医机构；在组合之外就诊的，通过家庭医生或镇卫生院办理转诊手续，实现小病不出村、群众首诊在基层的目标。

以“绣花”之功抓好四个结合，促使签约服务取得实效

一是将签约服务与基层医疗卫生机构的实际情况相结合。根据各镇的实际情况，结合医疗卫生机构的服务能力，合理组建签约责任医师团队，合理划分签约服务区域，使签约服务工作具有可操作性。二是将签约服务与基本公共卫生服务内容相结合。以公共卫生服务项目为基础，与签约家庭建立无障碍通讯渠道、提供预防保健宣传咨询、回访随访服务、首诊预约接待、居民健康档案更新使用等有机衔接，促进基本公共卫生服务向实、向好均等化发展。三是将签约服务与推进基本医疗服务良性发展相结合。通过服务走进家庭，主动向群众介绍医院，提升医院在群众中的公信度。根据群众健康需求，按照急慢分治原则，引导群众形成基层首诊、合理就医的医疗秩序，推进基层医疗卫生机构良性发展。四是将签约服务与脱贫攻坚目标任务相结合。针对贫困人口中因病致贫目标人群，建立重点签约人群管理台账，制定家庭健康指导计划，落实因病施策、因病施治措施，有效遏制和减少了因病返贫现象发生。截至目前，汉阴县共签约88659万人，签约率为35.8%，其中重点人群签约服务率为60.5%；建档立卡贫困人口家庭医生签约服务49770人，签约率为100%。通过家庭医生签约服务，使得医务人员与居民建立责任契约关系，使医疗服务从原来的被动服务转换为主动服务，最大限度满足了居民多样化、个性化的健康需求，实现基层医疗卫生机构基本公共卫生服务和基本医疗服务的互利共赢。