今年以来，汉阴县积极探索医防融合“433”服务模式，加快以治病为中心向以预防保健为中心转变，推动医疗和公共卫生服务融合发展，不断降低群众高血压、糖尿病等慢性疾病发生率。

该县坚持预防为主、防治结合的原则，以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）等慢性病患者健康服务为突破口，依托县域医共体建设，加快推进“四项”融合。一是推进体系融合。由县疾控中心牵头，以医共体为载体，将县疾控中心、县镇村三级医疗机构融合组建三级医防融合体系，在县疾控中心建立“两病医防监测中心”，将县镇村三级医疗机构作为医防融合监测点，以具备医、防、管能力的复合型医务人员为核心，承担监测筛查、信息上报、健康指导、医疗救治和技术培训，并下沉专业人员进行指导协作。充分发挥医师团队作用，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。二是推进管理融合。将医保资金和基本公卫慢病管理资金打包给医共体进行统一分配，将考核结果与基本公卫慢病管理经费拨付挂钩，继续深化探索医保资金总额预付，超支合理分担，结余留用政策，发挥医保资金杠杆作用，逐步扭转“重治轻防”局面。三是推进信息融合。建立三级信息联通反馈机制，将县镇村三级医疗机构筛查、诊断、救治、管理、随访信息定时反馈交换，动态掌握，形成集防、筛、治、管为一体的信息反馈体系，为“两病”患者全周期服务提供重要信息支撑。四是推进服务融合。健全签约服务模式，推行网格管理，建立“1+1+1”工作机制，由县、镇、村三级临床医生组成家庭医生签约服务团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名乡村医生和1名县级医院心血管或内分泌专科指导医师，将镇村划分为网格，对医师团队实行网格负责制。按照签约内容，由医师团队为患者提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。切实将健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在“两病”预防、诊疗、健康管理等方面的作用，为确诊的原发性高血压、2型糖尿病的患者制定治疗方案，纳入分级诊疗服务，建立电子健康档案，规范开展日常治疗、体检、健康管理。

该县认真实行三项预防（预防高血压、糖尿病发生，预防“两病”并发症，预防并发症进展）。一是做好健康教育。加强宣传阵地建设，将“两病”防治知识作为镇、村医疗机构健康橱窗的重要内容；利用显示屏、宣传彩页、微信公众号、知识讲座等方式开展健康宣传，指导群众预防“两病”的发生，实现患者健康自我管理。二是开展健康体检。对“两病”确诊患者每年开展1次健康体检，进行健康评估，筛查并发症，对有并发症的建档造册，随访跟踪管理。三是精准实施救治。根据患者病情变化和转诊标准，严格落实分级诊疗制度，确需转诊的经家属同意后，由镇卫生院上转县级医院，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案。患者病情稳定后，下转至镇卫生院继续治疗，并对其医疗质量和医疗效果进行评估，实现上下转诊有序运转。

该县落实三方责任，由县疾控中心负责“两病”患者医防融合工作任务落实和业务指导，家庭医生团队对“两病”患者进行全周期健康管理，推行基于信息化的绩效管理和考核方式，考核结果与资金分配挂钩。县级医院负责下沉专业医务人员，定期开展专业知识培训，指导家庭医生团队开展“两病”健康管理，做好疾病筛查、救治上报工作，对康复期的住院病人转诊至镇卫生院。县人民医院发挥胸痛中心、卒中中心技术支撑作用，协同各镇卫生院开展“两病”患者康复治疗，并对“两病”分级诊疗服务质量进行评估。各镇卫生院负责“两病”的临床初步诊断，制定个性化、规范化的治疗方案，建立“两病”电子健康档案和信息台账。组织实施患者年度健康体检，开展专科体检和并发症筛查。加强服务监督，全面实行医师团队网格化管理，根据患者需求开具长期处方，镇卫生院不具备相应条件的，依托远程会诊、互联网复诊、医院会诊等方式在县级医院指导下开具处方。通过实施医防融合，努力打造“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的新型服务模式，不断提升“两病”患者基层就诊率和规范管理服务率，有效降低并发症风险发生。